前言
近十年來,肺癌的發(fā)病率和死亡率一直都位居惡性腫瘤首位。全球每年以130萬的發(fā)病和110萬的死亡已使肺癌成為最常見的惡性腫瘤。其中,我國就做出了重要“貢獻(xiàn)”,僅2005年,就有49萬8千人的肺癌發(fā)病,而且在男性還以27%、女性38%的速度在逐年增長,近60萬人死于肺癌。此外,肺癌缺乏有效的早期診斷手段,臨床確診時(shí)多屬晚期,失去了最佳的治療時(shí)機(jī),總的5年生存率低于10%。因此,無論從發(fā)病、死亡、還是預(yù)后看,肺癌都是一個(gè)嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病,在我國已經(jīng)躍居第一大癌癥,成為我國新世紀(jì)癌癥防治的難中之難,重中之重。
這本“肺腑之言”小冊子以醫(yī)學(xué)科普讀物的形式為您提供關(guān)于肺癌的基本知識(shí),向您介紹肺癌防治的基本常識(shí),并幫助您了解肺癌臨床診療流程,介紹有關(guān)肺癌診療新方法,幫助您選擇科學(xué)合適的肺癌治療方案。希望這本“肺腑之言”小冊子能幫您更好的了解肺癌。
肺的結(jié)構(gòu)和生理
肺是人類呼吸系統(tǒng)的重要組成部分,是吸入氧氣、排出二氧化碳、維持人體正常新陳代謝的重要臟器。肺臟位于胸腔內(nèi),坐落于膈肌之上,縱隔的兩側(cè)。兩肺形態(tài)不同,左肺狹而長,,左肺斜裂由后上斜向前下,將左肺分為上下兩葉。右肺寬而短,右肺斜裂和水平裂將右肺分為上中下三葉。肺包括主支氣管、葉支氣管、段支氣管、細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡等。支氣管內(nèi)膜由粘膜組成,由豐富的血流供應(yīng)和具有分泌功能的細(xì)胞組成,可以吸附、清除吸入的塵埃、細(xì)菌、病毒等,并且以痰液的形式排出體外。肺泡與末端支氣管緊密相連,是氣體與血液進(jìn)行氣體交換的場所。新的研究發(fā)現(xiàn)肺出有呼吸功能外,還有一定的內(nèi)分泌功能和免疫調(diào)節(jié)功能。
什么是肺癌
肺癌是肺部最常見的惡性腫瘤,是肺組織、支氣管上皮細(xì)胞或肺泡上皮細(xì)胞惡變后形成癌細(xì)胞,進(jìn)一步繁殖擴(kuò)大而形成的癌腫。肺癌可先發(fā)生于支氣管,再向肺泡發(fā)展。也可以先發(fā)生于肺泡,再向支氣管蔓延。也可向四周乃至全身擴(kuò)散。
根據(jù)病變位置將肺癌可分為中心型和周圍型,發(fā)生于主支氣管、葉支氣管和段支氣管處肺門者稱中心型肺癌,約占60-70%,以磷癌和未分化癌較常見。發(fā)生在段支氣管以遠(yuǎn)的肺癌稱周圍型肺癌,約30-40%,以肺腺癌較常見,近年來女性、周圍型肺腺癌有增多的趨勢。病理學(xué)又將肺癌分為鱗狀細(xì)胞癌﹑腺癌﹑腺鱗癌﹑大細(xì)胞癌﹑小細(xì)胞癌和類癌等。
肺癌的病因
肺癌的確切病因至今尚未明確。經(jīng)過多年的大量調(diào)查研究,目前認(rèn)為下列因素與肺癌的發(fā)生有密切關(guān)系。
1、吸煙和被動(dòng)吸煙 各國的大量調(diào)查資料都說明肺癌的發(fā)生與死亡同吸煙和被動(dòng)吸煙關(guān)系極為密切。有吸煙習(xí)慣者肺癌發(fā)病率比不吸煙者高10~20倍,吸煙量大者發(fā)病率更高。長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細(xì)胞增生,磷狀上皮化生,誘發(fā)鱗狀上皮癌或未分化小細(xì)胞癌。無吸煙嗜好者,也可患肺癌,以周圍型肺腺癌較為常見。每天吸煙的支數(shù)乘以吸煙的年數(shù)稱為肺癌的吸煙指數(shù),如每天吸煙20支,煙齡超過20年,則吸煙指數(shù)大于400,即為肺癌的易患人群。
2、空氣污染和環(huán)境致癌因素 工業(yè)化發(fā)達(dá)國家肺癌的發(fā)病率高,城市肺癌發(fā)病率高于農(nóng)村,工業(yè)廠礦區(qū)高于生活居住區(qū),主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達(dá)地區(qū),石油,煤和內(nèi)燃機(jī)等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)。劣質(zhì)的、非綠色房屋裝修材料和廚房油煙造成的室內(nèi)污染也是肺癌發(fā)病的原因之一。大氣污染、室內(nèi)污染和吸煙(包括被動(dòng)吸煙)對肺癌的發(fā)病率可能互相促進(jìn),起協(xié)同作用。
3、職業(yè)致癌因素 經(jīng)過多年的調(diào)查研究,目前認(rèn)為長期接觸鈾、鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物、致癌性碳?xì)浠衔?、砷、鉻、鎳、銅、錫、鐵、煤焦油、瀝青、石油、石棉、芥子氣等物質(zhì),均可誘發(fā)肺癌,主要是鱗癌和未分化小細(xì)胞癌。
4、肺部慢性疾病 如肺結(jié)核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存。這些病例癌腫的發(fā)病率高于正常人。此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變,在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生,在此基礎(chǔ)上,部分病例可發(fā)展成為癌腫,我們稱之為“斑痕癌”。
5、人體內(nèi)在因素 如家族遺傳,以及免疫機(jī)能降低,代謝活動(dòng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)和精神抑郁等也可能對肺癌的發(fā)病起一定的促進(jìn)作用。
肺癌的高危人群
哪些人是肺癌的高危人群呢?簡單的說,我們要記住3個(gè)“20”:吸煙20年以上的,20歲以下開始吸煙的,每天吸煙20支以上的。3個(gè)“20”里,只要具備以上兩條,就是肺癌的高危人群。除了吸煙者,長時(shí)間吸二手煙和患慢性肺部疾病的病人(如慢性支氣管炎、肺結(jié)核等)患肺癌的危險(xiǎn)較一般人高。此外,經(jīng)常接觸煤煙和油煙、放射線照射、無機(jī)砷、石棉、鉻、鎳者也容易患肺癌。
2肺癌的初期警號(hào)
1、咳嗽:病灶及其分泌物刺激支氣管粘膜可引起咳嗽,通常是肺癌的首發(fā)癥狀和初期警號(hào)。它可發(fā)生在X線檢查改變之前。但它不是肺癌所特有的癥狀,其它肺部疾病也會(huì)產(chǎn)生咳嗽。不過,如果患者是頑固性、刺激性干咳,經(jīng)抗炎治療1~2周癥狀仍無改善者,則要引起病人及醫(yī)師的高度重視,警惕存在肺癌的可能。有長期慢性咳嗽的老煙民如咳嗽習(xí)慣發(fā)生變化也要警惕肺癌的可能。
2、血痰:是中心型肺癌常見的首發(fā)癥狀,屬肺癌的初期警號(hào)。也可發(fā)生在X線檢查改變之前。往往由癌灶潰爛所致,表現(xiàn)為痰中帶血絲或血塊,大量咯血者少見。因此,40歲以上男女,既往無咯血病史,突然出現(xiàn)不能解釋的血痰,應(yīng)高度警惕肺癌的可能 .
3、胸痛:初期胸痛通常為不定時(shí)的胸悶、壓迫感或鈍痛,有時(shí)病人甚至無法描述出疼痛的性質(zhì)和具體部位。因此,對于40歲以上的人來說,一旦感到胸痛就應(yīng)盡早到醫(yī)院就診檢查,不要忽視。如胸痛劇烈,或呈持續(xù)性,或已固定在某一部位,多表示肺癌病灶已侵犯并累及胸膜、胸壁。.
4、發(fā)熱:肺癌病灶阻塞較大支氣管以后,或侵犯支氣管壁致支氣管狹窄以后,均可使遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)的分泌物堆積無法排出,造成阻賽性肺炎,引起發(fā)熱。這種發(fā)熱,雖不是特異性的癥狀,但不應(yīng)輕易地診斷為“感冒”或“支氣管炎”,而應(yīng)該進(jìn)一步詳細(xì)檢查,尤其是發(fā)熱同時(shí)伴有肺內(nèi)陰影者,更要積極認(rèn)真地尋找病因。
對于40歲以上男女煙民,和有環(huán)境致癌因素的肺癌高危人群,要學(xué)習(xí)一些腫瘤知識(shí),掌握一些肺癌初期警號(hào),重視每年一次的健康體檢。體檢時(shí)一定要拍正側(cè)位胸片,60歲以上和有30年以上的老煙民建議行胸部低劑量螺旋CT掃描,可以發(fā)現(xiàn)早期肺癌。
肺癌篩查方案
近年來,許多國家和地區(qū)在肺癌高發(fā)地區(qū)和高危人群中進(jìn)行肺癌的篩查,以期發(fā)現(xiàn)早期肺癌,從而提高肺癌的臨床治愈率。根據(jù)各地區(qū)肺癌發(fā)病情況和經(jīng)濟(jì)水平,常有的肺癌篩查方案如下:
1、最佳篩查方案:胸部低劑量高分辨螺旋薄層CT掃描和液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)痰脫落細(xì)胞檢查相結(jié)合。
2、基本篩查方案:胸部X線正側(cè)位片和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查。
近年來肺癌篩查建議加做血液腫瘤標(biāo)記物檢查,如癌胚抗原(CEA)等。
肺癌的臨床癥狀
約有70%以上的早期肺癌病人沒有任何臨床癥狀,只是在胸部X線體檢時(shí)才得以發(fā)現(xiàn)。80%以上的肺癌病人出現(xiàn)臨床癥狀就診時(shí)都屬于中晚期,而不是肺癌的早期特異癥狀。大體上可有4類。
一、肺部癥狀
1,刺激性咳嗽:是最常見的癥狀,約有一半以上中心型肺癌病人有此癥狀。可以是輕度刺激性干咳,也可以是嚴(yán)重刺激性痰咳,痰液多少不等。有慢性長期咳嗽的煙民或慢性肺部疾病的病人一旦咳嗽習(xí)慣發(fā)生改變,或變頻或出現(xiàn)夜間刺激性咳嗽,都要警惕肺癌之可能。持續(xù)不斷、難以控制的刺激性咳嗽是肺癌典型癥狀之一。
2,血痰或咳血:約有60%以上的的中心型肺癌病人有此癥狀。40歲以上的煙民如反復(fù)出現(xiàn)痰中帶血、血絲或小血凝塊,要警惕肺癌的可能性,這也是中心型肺癌的早期癥狀之一。
3,胸痛:30%~40%的病人出現(xiàn)慢性胸痛,一般為間歇性不劇烈的胸內(nèi)疼痛。表現(xiàn)為鈍痛或鉆痛,可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。如癌腫侵及胸膜則疼痛較劇烈、持續(xù)和固定。如出現(xiàn)持續(xù)性胸痛,特別是持續(xù)性夜間胸痛則表示肺癌可能已經(jīng)侵犯胸壁。
4,發(fā)熱:肺癌的發(fā)熱大多數(shù)是因癌腫引起支氣管腔阻塞、引流不暢而致的阻賽性肺部炎癥引起。早期用抗生素治療,體溫可恢復(fù)正常,但易復(fù)發(fā)。腫瘤體積較大者,腫瘤中心出現(xiàn)壞死,常因毒素的吸收引起較高的體溫。有時(shí)每日弛張熱,達(dá)數(shù)月之久,反復(fù)抗炎治療無效,一旦瘤體切除,體溫立刻恢復(fù)正常。肺癌病人檢查體內(nèi)無明顯炎癥,但卻有明顯發(fā)熱,常是腫瘤本身引起,即所謂“癌性熱”,體溫常在38攝氏度以下。
5,胸悶、氣短:除腫瘤阻塞支氣管引起肺不張及肺部炎癥可引起胸悶氣短外,一般多在肺癌的晚期比較明顯,尤其是出現(xiàn)大量胸水時(shí)癥狀更為突出。
二、肺外胸內(nèi)表現(xiàn)
胸腔積液:腫瘤侵及胸膜或胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液,如為血性胸腔積液提示胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大,多預(yù)后不佳。如胸腔積液中查到惡性瘤細(xì)胞則失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)。近年來,隨著電視胸腔鏡手術(shù)的普及,發(fā)現(xiàn)有部分胸腔積液并不是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致,患者還有肺癌根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。
上腔靜脈梗阻綜合征:由于腫瘤或腫大的縱隔淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈引起面部和上肢浮腫,舌下靜脈、頸靜脈和胸壁靜脈怒張,多伴有頭痛和呼吸困難等癥狀。一般多見于小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞縱隔型肺癌患者。
此外,肺癌和腫大的淋巴結(jié)可壓迫食管引起吞咽困難,侵犯喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞,侵犯心包引起心包積液。
三、胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)
肺癌常沿淋巴管和血管轉(zhuǎn)移,以頸部淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、骨骼、腎和顱腦轉(zhuǎn)移最為常見。近15%的肺癌病人是以肺外轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)表現(xiàn),在肺腺癌和小細(xì)胞肺癌中血行轉(zhuǎn)移最常見。
四、胸外非轉(zhuǎn)移表現(xiàn)
常見有肺外骨關(guān)節(jié)表現(xiàn),如杵狀指(趾)和骨關(guān)節(jié)病等;神經(jīng)肌肉表現(xiàn),如肌病、周圍神經(jīng)病、小腦變性等;內(nèi)分泌表現(xiàn),如柯興氏綜合征、體內(nèi)激素分泌異常、類癌綜合征、高鈣血癥等;血管表現(xiàn),如靜脈炎、心內(nèi)膜炎等;血液表現(xiàn),如貧血、紫癜、類白血病反應(yīng)等;皮膚表現(xiàn),如黑色棘皮病、硬皮病等。
五、全身表現(xiàn):肺癌的全身表現(xiàn)和其他惡性腫瘤一樣可出現(xiàn)厭食、消瘦、乏力等。值得警惕的是,有些長期吸煙的中重度煙民突然出現(xiàn)厭惡煙草的征兆也是肺癌的特殊表現(xiàn)之一。
3肺癌的輔助檢查
1、痰液細(xì)胞學(xué)檢查:痰液細(xì)胞學(xué)檢查(痰檢)已被廣泛應(yīng)用于肺癌的臨床診斷。痰檢不需要昂貴設(shè)備,簡便易行,病人無痛苦,適用范圍廣。痰檢也可用于肺癌高危人群的普查。
2、胸片正側(cè)位檢查:在肺癌的診斷中,胸部X線正側(cè)位片是一項(xiàng)最基本、最重要的檢查。
3、胸部CT 檢查:胸部CT檢查在發(fā)現(xiàn)早期肺部小病灶方面明顯優(yōu)于常規(guī)的胸部X線檢查。超薄CT掃描有助于肺部早期小結(jié)節(jié)的分析診斷。強(qiáng)化對比掃描有助于分析腫瘤和鄰近血管的關(guān)系,有助于指導(dǎo)臨床診斷和分期。
4、磁共振( MRI )顯象:磁共振的的對比度、分辨率優(yōu)于 CT ,更易鑒別和明確實(shí)質(zhì)性腫塊與周圍血管的關(guān)系,在縱隔型肺癌的診斷分期中尤顯優(yōu)勢。此外,頭顱核磁共振掃描已被列為肺癌治療前臨床分期除外顱腦轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查,列入我國肺癌臨床診療指南中。
5、支氣管鏡檢查:支氣管鏡檢查是診斷中心型肺癌的有效手段,可以觀察腫瘤的部位和范圍,取到組織作病理學(xué)檢查,還可以根據(jù)聲帶、氣管和隆突的情況來判斷手術(shù)切除的可能性和確定手術(shù)方式。近年來,經(jīng)支氣管鏡穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢可以幫助明確縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。
6、電視縱隔鏡檢查:電視縱隔鏡檢查是確診肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效手段。通過電視縱隔鏡檢查發(fā)現(xiàn)CT或PET-CT提示的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有時(shí)并不準(zhǔn)確,電視縱隔鏡能夠明確縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,目前是國際上確定肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”。只有準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌臨床分期,才能幫助醫(yī)生制定科學(xué)合理的治療方案。
7、淺表淋巴結(jié)穿刺或活檢:當(dāng)肺部病變病理尚待證實(shí)的肺癌患者伴鎖骨上淋巴結(jié)腫大及其他部位淺表淋巴結(jié)腫大時(shí),可行穿刺抽吸細(xì)胞檢查或摘取活檢以取得病理組織學(xué)的確診。
8,腹部超聲或腹部CT檢查:由于肺癌容易出現(xiàn)腹腔臟器轉(zhuǎn)移,腹部超聲或腹部CT檢查已列入肺癌治療前臨床分期的常規(guī)檢查??梢猿饣虬l(fā)現(xiàn)有無肝臟、腎和腎上腺等腹腔臟器轉(zhuǎn)移。
9,全身骨掃描:可以明確有無肺外的全身骨轉(zhuǎn)移發(fā)生。也列入肺癌治療前臨床分期的常規(guī)檢查。特別是計(jì)劃外科手術(shù)治療的肺癌患者,術(shù)前一定要進(jìn)行全身骨掃描檢查,出外骨轉(zhuǎn)移后才能進(jìn)行手術(shù)。即使失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肺癌患者,化放療前也必須要完成全身骨掃描檢查。
10,PET或PET-CT:近年來,PET或PET-CT在我國許多地區(qū)已經(jīng)廣泛開展使用,在肺癌的臨床診斷和分期中發(fā)揮了重要作用,顯示出其獨(dú)有的臨床優(yōu)勢。PET或PET-CT的臨床應(yīng)用,使許多已經(jīng)有全身轉(zhuǎn)移的肺癌患者避免了開胸手術(shù),而這些患者常規(guī)檢查卻沒有查出有肺外轉(zhuǎn)移;也使一些胸部CT提示有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、而PET或PET-CT明確沒有轉(zhuǎn)移的肺癌患者爭取了外科手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。
11,血液腫瘤標(biāo)志物檢查:目前,全國許多肺癌中心和腫瘤醫(yī)院都有針對診斷肺癌的腫瘤標(biāo)記物試劑合,作為肺癌治療前的常規(guī)檢查。既可以作為臨床判斷療效的手段,也可以判斷預(yù)后。
4肺癌的預(yù)防
肺癌主要是吸煙和環(huán)境性因素引起的疾病,其中吸煙是最重要的致癌因素之一,因此勸阻煙民戒煙和禁止在公共場所吸煙對肺癌的預(yù)防有積極重要的意義。目前世界衛(wèi)生組織已經(jīng)把癌癥列為生活方式疾病,我們也把肺癌作為一種慢性病,因此健康的生活方式是預(yù)防肺癌的首要因素。根據(jù)肺癌的發(fā)病成因,提出以下幾點(diǎn)肺癌預(yù)防方法:
1、控制吸煙:首先要加強(qiáng)健康教育,要著眼于減少吸煙者在人群中的比例,制訂相關(guān)的法律禁止煙民在公共場所吸煙,限制在工作場所和家庭吸煙,特別是控制青少年吸煙。通過建立戒煙門診和提供戒煙藥物幫助并指導(dǎo)煙民戒煙
2、控制大氣污染和環(huán)境污染:做好空氣凈化、治理汽車尾氣等環(huán)境保護(hù)工作,制定并嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)法律法規(guī),有效地控制大氣污染和環(huán)境污染;倡導(dǎo)房屋綠色裝修,提倡使用廚房抽油煙機(jī),從而達(dá)到有效預(yù)防肺癌的目的。
3、職業(yè)防護(hù):對開采放射性礦石的礦區(qū),應(yīng)采取有效的防護(hù)措施,盡量減少工作人員受輻射的量。對暴露于致癌化合物的工人,必須采取各種切實(shí)有效的勞動(dòng)防護(hù)措施,避免或減少與致癌因子的接觸。
4、防治肺部慢性疾病:由于慢性支氣管炎患者的肺癌發(fā)病率高于無慢性支氣管炎者,所以積極防治慢性支氣管炎對預(yù)防肺癌有一定的意義。特別是要?jiǎng)駥?dǎo)患慢性支氣管炎的吸煙者戒煙,因?yàn)榛悸灾夤苎子治鼰熑巳旱姆伟┌l(fā)病率更高。
5、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療:對早期肺癌的篩檢手段至今仍不令人滿意,在人群中普查肺癌的費(fèi)用較高,而對降低肺癌死亡率的作用較小,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上可行性不高,所以國家范圍的肺癌早期普查還不具備條件,但是有條件的地區(qū)和高危人群可以通過健康體檢,進(jìn)行早期篩查,胸部低劑量高分辨螺旋薄層CT掃描和液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查相結(jié)合是我們推薦的最佳篩查方案。早期肺癌的治療效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于中晚期肺癌。
肺癌的治療
一、手術(shù)治療:
手術(shù)切除是非小細(xì)胞肺癌最重要的治療方法,通過徹底切除肺原發(fā)腫瘤和系統(tǒng)性清除縱隔淋巴結(jié),達(dá)到肺癌的根治性切除。早期肺癌根治性手術(shù)切除后,約70%的病人可獲得長期生存。
肺癌的手術(shù)方式?jīng)Q定于腫瘤的部位、大小以及對鄰近臟器的侵及范圍。主要有以下幾種:
1、肺葉切除術(shù):肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除術(shù)。適用于周圍型肺癌及一部分中心型肺癌。
2、一側(cè)全肺切除術(shù):一般適用于中心型肺癌,腫瘤位于肺門中心已侵及一側(cè)的主支氣管或肺動(dòng)脈主干。另有一部分患者雖然腫瘤位于肺外周但已侵犯了其它肺葉,為了達(dá)到完全切除也需要實(shí)施一側(cè)全肺切除術(shù)。
3、袖狀肺葉切除術(shù):部分患者的腫瘤雖主要位于一個(gè)肺葉內(nèi),但已侵入主支氣管或中間段支氣管,為了保留正常的臨近肺葉,避免作一側(cè)全肺切除術(shù),可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管,再吻合支氣管上下切緣即支氣管袖式切除術(shù)。如果相伴的肺動(dòng)脈局部受侵,也可以切除受侵犯的一段肺動(dòng)脈后將肺動(dòng)脈兩個(gè)斷端縫合,稱為肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除術(shù)。
4、肺楔形切除術(shù):對于高齡、心肺功能不良不能耐受全肺切除或肺葉切除的患者,如果腫瘤不大且位于肺外周,可實(shí)施肺楔形切除術(shù),既可以切除腫瘤又可以保留更多的健康肺組織。病例選擇得當(dāng),可以達(dá)到與肺葉切除術(shù)相同的治療效果。
5、復(fù)合臟器切除術(shù):對于侵及胸壁的周圍型肺癌可以同時(shí)行胸壁大塊切除加胸壁修補(bǔ)術(shù);侵及氣管下段和隆凸的中心型肺癌可以實(shí)施氣管下段和隆凸切除成形術(shù);侵及上腔靜脈可以行上腔靜脈切除人工血管置換搭橋術(shù)等。
無論實(shí)施何種手術(shù)方式,都要常規(guī)清除肺門和縱隔淋巴結(jié),同時(shí)要將切除的淋巴結(jié)按解剖部位分組,進(jìn)行病理學(xué)檢查,以最終明確肺癌分期,指導(dǎo)手術(shù)后的輔助治療。
近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的進(jìn)步,肺癌手術(shù)治療已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)外科時(shí)代,電視胸腔鏡輔助小切口肺切除手術(shù)已經(jīng)開始在全國各大醫(yī)院逐步推廣應(yīng)用,在保證臨床療效的同時(shí),使得肺癌手術(shù)的創(chuàng)傷明顯減輕,手術(shù)變得更加安全,患者手術(shù)后生活質(zhì)量得以提高。對于早期肺癌,電視胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)取得了和傳統(tǒng)開胸手術(shù)方法基本相同的臨床效果。
肺癌的手術(shù)禁忌癥包括:
1、對側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2、胸外淋巴結(jié)(鎖骨上、腋下)轉(zhuǎn)移。
3、胸膜轉(zhuǎn)移,雖然可以行胸膜全肺切除,但療效不佳,近年來已經(jīng)不推薦接受手術(shù)治療。
4、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如腦、骨、肝等腹腔臟器轉(zhuǎn)移。
5、心肺、肝、腎功能不全,全身情況差的病人。
二、放射療法:
放射治療是肺癌的重要治療手段,是一種控制局部病變的有效手段。近年來隨著放療設(shè)備的改進(jìn)和放療技術(shù)的完善,先進(jìn)的放療定位系統(tǒng)和適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)設(shè)更多的肺癌患者臨床受益。在各型肺癌中,小細(xì)胞肺癌對放射治療敏感性最高,鱗癌次之,腺癌和細(xì)支氣管肺癌最低。根據(jù)治療的目的不同,放射治療分為以下幾種:
1、根治性放療:對于腫瘤局限在肺內(nèi),且患者全身情況較差不能接受手術(shù)治療的患者可進(jìn)行根治性放療以期完全摧毀腫瘤。單獨(dú)應(yīng)用放射療法治療肺癌臨床效果欠佳。因此通常將放療和化療、放療加靶向、放療加手術(shù)結(jié)合使用,以提有效率。
2、手術(shù)前新輔助放化療:對部分診斷時(shí)分期較晚的局部晚期非小細(xì)胞肺癌病例實(shí)施手術(shù)前放化療,可以使腫瘤縮小,提高肺癌切除率和安全性,從而改善臨床治愈率。術(shù)前放化療需要胸外科醫(yī)師同放療科醫(yī)師密切配合,共同協(xié)商治療方案。
3、手術(shù)后輔助放療:對未能完全切除的肺癌病例,或手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣有腫瘤殘留的患者,手術(shù)后身體情況恢復(fù)后應(yīng)接受進(jìn)一步的放射治療。手術(shù)中在殘留腫瘤的區(qū)放放置小的金屬環(huán)或銀夾作標(biāo)記,便于放療時(shí)準(zhǔn)確定位。一般在術(shù)后一個(gè)月左右,病人健康情況改善后開始放療,劑量為40~60GY 。
4、姑息性放療:對晚期肺癌病例,如有阻塞性肺炎、肺不張、上腔靜脈阻塞綜合征、骨轉(zhuǎn)移引起劇烈疼痛以及腫瘤復(fù)發(fā)的病例,也可進(jìn)行姑息性放射治療,以減輕癥狀、提高生活質(zhì)量為主要目的。
放療的副作用:放療可以引起倦乏、食欲減退、低熱、骨髓造血功能抑制、放射性食管炎、放射性肺炎、肺纖維化和癌腫壞死液化形成空洞、以及局部皮膚損傷等反應(yīng)和并發(fā)癥,在放射治療中應(yīng)予注意。所以患者在選擇放射治療時(shí)一定要慎重。如有下列情況一般不宜治療:健康情況不佳,呈現(xiàn)惡病質(zhì)者;高度肺氣腫者,因放療會(huì)引起呼吸功能不全;雙肺、胸膜或全身廣泛轉(zhuǎn)移者,放射野過大將引起廣泛肺纖維化和呼吸代償功能不全;癌性空洞和巨大癌腫者。
三、化學(xué)療法
化學(xué)治療是肺癌的全身治療方法,在肺癌的多學(xué)科綜合治療中占有重要地位。尤其對于小細(xì)胞肺癌,化學(xué)治療占有主導(dǎo)地位。已經(jīng)有越來越多的臨床研究表明化學(xué)治療單獨(dú)應(yīng)用或與放療、手術(shù)合用能延長肺癌患者的生存期。在肺癌不同的治療階段都可以應(yīng)用化學(xué)治療。
1、術(shù)前新輔助化療:對于局部中晚期的非小細(xì)胞肺癌,單純手術(shù)治療效果不佳。國內(nèi)外臨床研究結(jié)果證實(shí),對于部分局部中晚期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行手術(shù)前新輔助化療,可以使肺原發(fā)腫瘤縮小,部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失,將一個(gè)局部中晚期肺癌變成相對早期的肺癌,提高了手術(shù)治療的療效,延長了患者的術(shù)后生存期和五年生存率。術(shù)前新輔助化療含鉑兩藥方案、以2個(gè)周期為宜,化療后二個(gè)星期進(jìn)行復(fù)查評估,多在2-4個(gè)星期內(nèi)安排手術(shù)。
2、輔助化療:中晚期肺癌手術(shù)治療或放射治療后,身體內(nèi)仍然存在潛在的、還不能被各種檢查發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉(zhuǎn)移病灶。此時(shí)進(jìn)行全身化療有可能將小的轉(zhuǎn)移病灶消滅,從而減少手術(shù)或放療后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,延長生存期。輔助化療一般以4-6個(gè)周期為宜,化療方案也是含鉑兩藥方案,從外科角度和提高肺癌患者依從性方面,近年來多用卡鉑替代順鉑。
3、同步放化療:即在化療的同時(shí)進(jìn)行局部放射治療,是不能手術(shù)治療的晚期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,治療效果優(yōu)于先放療后化療或先化療后放療。
4、一線化療方案。
肺癌的主要化療藥物有:卡鉑、順鉑、吉西他濱、紫杉醇、多西紫杉醇和長春瑞賓等。肺癌的一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案為含鉑類兩藥聯(lián)合方案,主要方案是:吉西他濱、紫杉醇、多西紫杉醇和長春瑞賓加卡鉑、或順鉑方案。為防治化療惡心嘔吐,化療前常規(guī)給予止吐藥物;如出現(xiàn)骨髓抑制如白細(xì)胞下降可給予升白藥物治療。
5、二線治療方案
一線化療失敗的病例可以應(yīng)用二線治療方案,目前常用的二線治療藥物主要有化療藥物多西紫杉醇(泰索帝)和培美曲松(力比泰),靶向治療藥物-易瑞沙和特羅凱。已有更多的臨床證據(jù)表明:二線治療可以延長肺癌患者的生存期。
四、生物靶向治療
近年來,肺癌靶向治療已經(jīng)成為治療非小細(xì)胞肺癌的有效手段。以腫瘤血管生成和表皮生長因子受體(EGFR)為靶點(diǎn)的藥物已經(jīng)在臨床廣泛使用。目前在中國上市使用的靶向藥物有易瑞沙、特羅凱片劑和恩度注射液等。這些藥物已經(jīng)被證明對各期非小細(xì)胞肺癌均有確切療效,為許多晚期肺癌患者帶來了希望,帶來了福音。每天口服一片的易瑞沙和特羅凱片劑,可以使肺癌患者像高血壓患者每天口服一片絡(luò)和喜一樣高質(zhì)量的帶癌生存。需要強(qiáng)調(diào)的是肺癌靶向治療也需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。
五、射頻消融治療
射頻消融治療是一種局部物理治療。是應(yīng)用單極或多極探針,在超聲、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺,探針進(jìn)入實(shí)體腫瘤組織,通過射頻輸出,使病變區(qū)組織細(xì)胞離子震蕩摩擦產(chǎn)生熱量,局部溫度達(dá)95℃左右,病變組織發(fā)生凝固性壞死,最終形成液化灶或纖維化組織,從而達(dá)到局部消除腫瘤組織的目的。近年來射頻消融治療廣泛應(yīng)用于肺癌治療,已取得肯定的療效。它的主要臨床價(jià)值在于完全殺滅肺消融區(qū)域的癌細(xì)胞,而且對周圍殘留的癌細(xì)胞也有一定的殺傷和抑制作用,減輕了病人的腫瘤負(fù)荷,增加化療藥物對癌細(xì)胞的敏感性,是晚期肺癌或由于種種原因不能接受外科手術(shù)的肺癌病人綜合治療中的重要手段之一。從現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明:CT定位計(jì)劃引導(dǎo)下的肺癌射頻消融治療較電視胸腔鏡和術(shù)中射頻消融治療更加微創(chuàng)有效。
4肺癌的預(yù)后
肺癌患者的存活時(shí)間主要取決于第一次診斷時(shí)它的擴(kuò)散范圍以及肺癌的類型。早期非小細(xì)胞肺癌患者大約有三分之一通過外科手術(shù)治療就能治愈。而小細(xì)胞肺癌患者的臨床治愈率明顯低于非小細(xì)胞肺癌。大多數(shù)的晚期肺癌患者,存活時(shí)間從幾個(gè)月到幾年不等,這主要取決于肺癌的病理類型、擴(kuò)散范圍、病人的全身狀況、還有對治療的反應(yīng)以及治療方案的有效性。
目前腫瘤內(nèi)科評估肺癌的預(yù)后指標(biāo)用中位生存期計(jì)算,以月為單位;腫瘤外科評估肺癌的預(yù)后指標(biāo)用五年生存率計(jì)算,以年為單位。
肺癌的隨診
肺癌治療完成之后,病人仍需在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行隨訪,因?yàn)榘┌Y有可能會(huì)復(fù)發(fā)、有可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,,部分患者還會(huì)發(fā)生第二個(gè)原發(fā)性惡性腫瘤。復(fù)診工作應(yīng)定期進(jìn)行,每三個(gè)月到六個(gè)月一次。復(fù)診的頻率主要取決于病人的情況以及初次治療方式。每一次復(fù)診,病人必須進(jìn)行全身體格檢查,放射學(xué)檢查如胸部X線片、胸部 CT掃描等,必要時(shí)進(jìn)行放射性核素全身骨顯像、腹部CT掃描、頭顱核磁檢查以及血液腫瘤標(biāo)記物檢查。以期盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)腫瘤,爭取再一次根治性治療的機(jī)會(huì)。對復(fù)發(fā)腫瘤的治療取決于病情、復(fù)發(fā)的時(shí)間以及程度。大多數(shù)肺癌復(fù)發(fā)患者不適合再次進(jìn)行手術(shù)切除,宜選用化學(xué)治療、放射治療和靶向治療。
肺癌患者的保健
早中期的肺癌病人,其消化系統(tǒng)功能是健全的,在臨床診斷后,應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng),適量運(yùn)動(dòng)以提高身體素質(zhì),鍛煉肺功能,增強(qiáng)抵抗力。營養(yǎng)狀況良好的病人對化療、放療的耐受力較強(qiáng),治療效果也較好;同樣營養(yǎng)狀況好的病人較營養(yǎng)狀況差的病人更適宜接受外科手術(shù)治療并能較快的康復(fù)。所以早中期肺癌病人應(yīng)盡可能正常飲食,適量補(bǔ)充營養(yǎng)素。病人宜選用牛奶、雞蛋、瘦肉、動(dòng)物肝臟、豆制品、新鮮的蔬菜水果等等??梢栽黾舆M(jìn)食量和進(jìn)食次數(shù)。
針對肺癌病人咳嗽、咳血等癥狀,祖國醫(yī)學(xué)有許多養(yǎng)陰潤肺和止咳止血、收斂的藥方和食方,具有養(yǎng)陰潤肺功能的食物包括杏仁、海蜇、百合、荸薺等,而藕節(jié)、蓮子、柿子、鴨梨、山藥、百合、白木耳等都有止咳、收斂、止血的作用。
肺癌的遺傳
經(jīng)過多年研究發(fā)現(xiàn),有癌癥家族史的人群患癌率要高于一般人群。但目前還沒有可靠的證據(jù)證明肺癌可以遺傳,先天性的遺傳基因和后天獲得的飲食生活習(xí)慣、生存環(huán)境、職業(yè)等都與癌癥的發(fā)病有關(guān)。最近的研究表明,煙草燃燒產(chǎn)生的致癌物質(zhì)是否一定會(huì)引起肺癌與遺傳有關(guān),在有肺癌家族史的患者中,具有對上述致癌物質(zhì)代謝能力低下的遺傳傾向,可使其家庭成員患肺癌的危險(xiǎn)性增高5~10倍。這種遺傳特性所導(dǎo)致的肺癌占全部肺癌病例的20%左右。長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)后天的因素起了主要的作用,即使有癌癥遺傳傾向的人,也要在一定的外界環(huán)境下,才能形成腫瘤。
肺癌的發(fā)生與吸煙密切相關(guān),在有肺癌家族史的吸煙者中,更應(yīng)警惕肺癌的發(fā)生。長期大量吸煙的中老年男性應(yīng)堅(jiān)持參加每年的健康體檢和胸片正側(cè)位檢查,如果出現(xiàn)刺激性咳嗽、血痰等癥狀,應(yīng)盡早找到醫(yī)院進(jìn)行診治。早期規(guī)范的手術(shù)切除是成功治療肺癌的關(guān)鍵。
肺癌患者的保健
肺癌病人,應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng),適量運(yùn)動(dòng)以提高身體素質(zhì),鍛煉肺功能,增強(qiáng)抵抗力。病人宜選用牛奶、雞蛋、瘦肉、動(dòng)物肝臟、豆制品、新鮮的蔬菜水果等等。
針對肺癌病人咳嗽、咳血等癥狀,食物包括杏仁、海蜇、百合、荸薺等,而藕節(jié)、蓮子、柿子、鴨梨、山藥、百合、白木耳等都有止咳、收斂、止血的作用。